Definition
Die Clinical Document Architecture ist laut VHitG-Leitfaden ein Standard für den Austausch und die Speicherung klinischer Dokumentation; sie nutzt XML und wird von HL7 entwickelt. CDA Release 1 wurde im September 2000 verabschiedet, CDA Release 2 im Juli 2005 zum ANSI-Standard erhoben (Quelle: VHitG-Arztbrief-Leitfaden v1.50 (HL7 Deutschland), Kapitel 3.2). Dieser Viewer liest Dokumente nach CDA Release 2 (CDA R2).
Die Abkürzung CDA wird auch in anderen Bereichen verwendet; auf dieser Seite ist immer HL7 CDA gemeint.
Sechs Eigenschaften eines CDA-Dokuments
Der Standard nennt sechs Kerneigenschaften (Quelle: VHitG-Arztbrief-Leitfaden v1.50 (HL7 Deutschland), Kapitel 3.3):
- Persistenz: das Dokument existiert dauerhaft in den sendenden oder empfangenden Systemen.
- Verantwortlichkeit für die Verwaltung: eine Organisation verwaltet das Dokument.
- Signaturfähigkeit: die Informationen können potenziell signiert werden.
- Kontext: alle Informationen stehen in einem bestimmten Kontext, zum Beispiel der Entlassung.
- Ganzheit: der Inhalt bezieht sich auf das Dokument als Ganzes; Teile sind ohne Bezug zum Dokument nicht verwendbar.
- Lesbarkeit: jedes Dokument muss die klinischen Informationen in lesbarer Form enthalten.
Aufbau: Header, Body, Level
Ein CDA-Dokument hat einen Header (Dokumenttyp, Datum, Patient, Autor, Verwahrer, Beteiligte) und einen Body aus Abschnitten mit narrativem Text und optional Entries, den maschinenlesbaren Einzelinformationen (Quelle: VHitG-Arztbrief-Leitfaden v1.50 (HL7 Deutschland), Kapitel 3.4). Der Body kann auch als nonXMLBody ein eingebettetes Dokument enthalten.
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
<!-- Header -->
<recordTarget>…</recordTarget>
<author>…</author>
<custodian>…</custodian>
<!-- Body -->
<component>
<structuredBody>
<component>
<section>
<code code="11450-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<title>Probleme</title>
<text>…lesbarer Text…</text>
<entry>…codierte Information (Level 3)…</entry>
</section>
</component>
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>Die Level 1 bis 3 beschreiben, wie fein das Dokument codiert ist. Die Erklärung samt Heuristik des Viewers steht unter Arztbrief lesen.
CDA, C-CDA und HL7 v3
- HL7 v3: CDA gehört zur „Familie“ der HL7-Version-3-Standards und beruht auf dem Referenz-Informationsmodell (RIM) (Quelle: VHitG-Arztbrief-Leitfaden v1.50 (HL7 Deutschland)). v3 umfasst auch Nachrichten, die Daten zwischen Systemen austauschen; ein CDA-Dokument ist keine solche Nachricht.
- C-CDA: Consolidated CDA ist ein Implementierungsleitfaden für die USA. Er wird zusammen mit dem Standard CDA R2 verwendet und definiert Dokumenttypen wie Care Plan, Consultation Note, Continuity of Care Document (CCD) und Discharge Summary sowie Header-Vorgaben (Quelle: HL7 International, Consolidated CDA (C-CDA) v5.0.0, IG Home). Die drei englischen Beispiele im Viewer sind C-CDA-Dokumente.
- Deutsche Leitfäden: der Arztbrief-Leitfaden von HL7 Deutschland ist ein anderer Implementierungsleitfaden auf derselben Basis, siehe Arztbrief lesen.
Ein Implementierungsleitfaden schränkt CDA ein: Er legt fest, welche Abschnitte, Codes und Einträge ein Dokumenttyp enthält. Dasselbe XML-Grundgerüst kann deshalb je nach Leitfaden verschieden aussehen.
CDA und FHIR
FHIR beschreibt Dokumente anders: Ein FHIR-Dokument ist ein Bundle vom Typ document, das mit einer Composition beginnt und weitere Ressourcen enthält, auf die die Composition verweist. Das Bundle fasst den gesamten Inhalt in einem einzigen XML- oder JSON-Dokument zusammen (Quelle: HL7 International, FHIR Documents). FHIR-Dokumente sind laut Spezifikation für Dokumente gedacht, die in FHIR erstellt und zusammengestellt werden; die Ressource DocumentReference verweist allgemein auf Dokumente, auch auf PDFs und CDAs.
Für die Praxis heißt das: Beide Formate bilden Dokumente ab, welches vorkommt, bestimmt der Anwendungsfall und der jeweilige Leitfaden. Eine FHIR-Datei erkennen Sie am Wurzelelement (Bundle, Composition); der CDA-Viewer meldet dann „Kein CDA-Dokument“. Wichtig für die Abgrenzung: CDA ist immer XML, FHIR gibt es als XML und als JSON.
Was CDA nicht ist
- Kein Bildformat: Röntgen-, CT- und MRT-Bilder liegen als DICOM vor. Ein CDA-Dokument kann auf sie verweisen.
- Kein Nachrichtenformat wie HL7 v2, das Ereignisse zwischen Systemen überträgt.
- Keine Darstellung: CDA enthält den lesbaren Text, die Gestaltung liefert die anzeigende Software.